Farmacoterapia

Sempre più numerosi dati in letteratura rivelano l’efficacia clinica della sola psicoterapia, e di quella cognitivo comportamentale in particolare, nel trattamento di diverse patologie che investono la sfera cognitiva, emotiva e comportamentale.

Ma un clinico responsabile non può certamente trascurare il fatto che in alcuni casi può essere necessario ottenere una parziale riduzione dei sintomi mediante psicofarmaci prima di impostare una psicoterapia efficace. Psicoterapia è anzitutto apprendimento e nessun nuovo apprendimento può attecchire in un sistema cognitivo malfunzionante (attenzione, concentrazione e memoria) debilitato dal disagio e dalle sue conseguenze.

In altri casi, soprattutto quelli più gravi, è invece necessario ricorrere all’uso integrato di psicofarmaci e psicoterapia mantenendo affiancate le due forme di terapia per tutta la durata del percorso di cura.

È possibile distinguere quattro classi principali di psicofarmaci: ansiolitici e ipnoinducenti; antidepressivi; stabilizzanti dell’umore; antipsicotici. Questi farmaci ristabiliscono un equilibrio nel funzionamento di alcuni neurotrasmettitori – soprattutto la noradrenalina, la serotonina e la dopamina – in questo modo, svolgendo un’azione terapeutica alquanto selettiva nei confronti dell’ansia, della depressione, dell’eccitazione maniacale e delle malattie con sintomi psicotici (deliri o allucinazioni).

Ansiolitici e ipnoinducenti

Sono farmaci ad azione ansiolitico-ipnotica, anticonvulsivante e miorilassante. Sono a loro volta suddivisi in benzodiazepinici e non benzodiazepinici.

Le Benzodiazepine (BDZ) agiscono attraverso un potenziamento del sistema gabaergico, attraverso il legame con il recettore GABA-A. Hanno proprietà ansiolitiche, sedative, ipnotiche, anticonvulsivanti, anestetiche e miorilassanti. I vari composti si differenziano per l’intensità del legame recettoriale, l’inizio e durata degli effetti clinici e il tipo o la frequenza degli effetti avversi. A dosaggi adeguati però, tutte le BDZ sono equivalenti nell’attività ansiolitica e sedativo-ipnotica. Sono farmaci benzodiazepinici i seguenti:

Triazolam (Halcion)

Lorazepam (Tavor, Control, Lorans)

Alprazolam (Xanax, Frontal, Mialin)

Bromazepam (Lexotan, Compendium)

Clonazepam (Rivotril)

Flurazepam (Felison, Dalmadorm)

Clordiazepossido (Librium)

Clordemetildiazepam (En)

Pur essendo dei farmaci dalla rapida azione, maneggevoli e tollerabili, possono presentare, come tutti i farmaci, degli effetti avversi a dosi terapeutiche, motivo per cui è raccomandabile la prescrizione e il monitoraggio da parte del medico: riduzione dei tempi di reazione, sedazione, sonnolenza, astenia muscolare, atassia (incoordinazione motoria) e confusione mentale, soprattutto nei soggetti anziani, eccitamento o agitazione psicomotoria, inibizione dei centri respiratori, rischio di abuso – dipendenza.

La ricerca farmacologica, negli ultimi anni ha cercato di sintetizzare nuove molecole con azione ansiolitica ma prive degli effetti collaterali delle BDZ (ansiolitici non benzodiazepinici). I più conosciuti sono:

zopiclone (Imovane)

zolpidem (Stilnox, Niotal)

Antidepressivi

Ad oggi si possono identificare sei categorie principali di antidepressivi. Nell’impostare una psicofarmacoterapia, lo psichiatra sceglierà l’antidepressivo tra queste categorie tenendo conto del profilo di tollerabilità, delle caratteristiche psicologiche e biologiche del paziente e delle caratteristiche del suo disturbo.

I Triciclici (TCA) e gli inibitori delle Mono Ammino Ossidasi (I-MAO)

Gli antidepressivi triciclici sono stati la prima categoria di antidepressivi immessi sul mercato e rappresentano una classe di farmaci particolarmente efficace, sebbene non vengano utilizzati come prima scelta per via dei numerosi effetti collaterali. Agiscono sui sistemi serotoninergico, noradrenergico e dopaminergico contemporaneamente. Tra i più utilizzati rientrano:

Amitriptilina (Laroxil)

Clomipramina (Anafranil)

Maprolitina (Ludiomil)

Tra i più frequenti effetti indesiderati vi sono: vertigini, ipotensione ortostatica, secchezza della bocca, stitichezza, sonnolenza, aumento di peso, disinteresse sessuale. Gli effetti sono generalmente più accentuati nei primi giorni della terapia e vanno attenuandosi progressivamente.

Gli I-MAO sono attualmente poco utilizzati, per via dell’elevata possibilità di interazioni farmacologiche (con altri farmaci ma anche con alimenti e bevande) ed eventi avversi. Essi agiscono aumentando la disponibilità dei neurotrasmettitori noradrenalina, serotonina e dopamina attraverso l’inibizione di enzimi (MAO) che hanno lo scopo di inattivarli. I più frequenti effetti collaterali sono l’ipotensione ortostatica, i disturbi del sonno, l’aumento di peso, edemi e disfunzioni sessuali. In Italia attualmente esiste un solo farmaco di questa categoria, il Parmodalin.

Gli Antidepressivi SSRI

Sono tutti caratterizzati da un meccanismo di azione comune che consiste nell’inibire il riassorbimento della serotonina a livello dei recettori presinaptici. L’effetto di questa azione è l’aumento di serotonina, uno dei principali neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale. Questo gruppo di farmaci è molto nutrito e ricomprende:

Citalopram (Elopram, Selopram)

Escitalopram (Cipralex, Entact)

Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren)

Paroxetina (Daparox, Sereupin, Seroxat, Eutimil)

Sertralina (Zoloft, Tatig)

Fluvoxamina (Dumirox)

Sono farmaci attualmente considerati di prima scelta nel trattamento dei disturbi depressivi sia perché presentano una maggiore efficacia e tollerabilità rispetto ai triciclici, sia perché – rispetto agli stessi – i loro effetti collaterali si attenuano nelle prime settimane di trattamento.

Tra gli effetti indesiderati che possono presentarsi con l’assunzione degli SSRI vi sono irrequietezza e ansia, disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini, lievi e solo transitorie disfunzioni, perdita dell’appetito e disturbi del sonno.

Gli Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina o NaRI. Tra i più utilizzati rientra:

Reboxetina (Davedax, Edronax)

Gli Inibitori selettivi della serotonina e della noradrenalina o SNRIrappresentati da

Venlafaxina (Efexor, Zarelis)

Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)

Gli antidepressivi atipicinon rientrano nelle categorie precedenti e comprendono

Bupropione (Wellbutrin)

Trazodone (Trittico)

Mirtazapina (Remeron)

Mianserina (Lantanon)

Stabilizzanti dell’umore

Gli stabilizzanti sono una categoria eterogenea di farmaci che trovano impiego nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare. Nella pratica clinica questi farmaci trovano largo impiego anche nel trattamento di alcuni disturbi della personalità, in alcune forme gravi di ansia che non rispondono al trattamento con benzodiazepine o antidepressivi. Sono considerati stabilizzatori dell’umore di prima generazione:

Litio Carbonato (Carbolithium)

Valproato di Sodio (Depakin)

Carbamazepina (Tegretol)

Negli anni ’90, sono state utilizzate altre tre molecole anticonvulsivanti per il trattamento delle fasi depressive e maniacali dei disturbo bipolare. Questi composti rappresentano gli stabilizzatori dell’umore di seconda generazione e sono:

Lamotrigina (Lamictal)

Gabapen (Gabapentin)

Tra gli effetti collaterali si possono osservare disturbi gastrointestinali (come nausea e vomito, dolori addominali e diarrea), disturbi lievi di concentrazione e attenzione, tremori, aumentata assunzione di acqua e conseguente aumento della quantità di urina, alcuni pazienti presentano aumento di peso, talvolta sonnolenza e tremori. affaticamento, visione sdoppiata, capogiri, cefalea, reazioni cutanee e nervosismo. La modifica della dose e della posologia giornaliera possono favorire un riduzione di questi effetti.

Antipsicotici

I farmaci antipsicotici sono utilizzati nel trattamento di quasi tutte le forme di psicosi e trovano impiego nel trattamento delle fasi iniziali di un eccitamento maniacale, generalmente in associazione agli stabilizzatori dell’umore. Esplicano la loro funzione agendo a livello dei sistemi neurotramettitoriali dopaminergico, noradrenergico, serotoninergico, colinergico gabaergico e istaminergico.

Si distinguono in antipsicotici tipici, scoperti nei primi anni ’50, particolarmente efficaci sui sintomi positivi (es. deliri e allucinazioni) possono tuttavia produrre un peggioramento nel tempo dei sintomi negativi (es. ritiro sociale, povertà di linguaggio, difficoltà nel prendere l’iniziativa). Ricordiamo tra questi:

Aloperidolo (Haldol, Serenase)

Promazina (Talofen)

Clorpromazina (Largactil, Prozin)

Perfenazina (Trilafon)

Flufenazina (Moditen)

Pimozide (Orap)

Clotiapina (Entumin)

Sulpiride (Championyl, Dobren, Equilid)

Levosulpiride (Levopraid)

E gli antipsicotici atipici, o di seconda generazione, che presentano minori effetti collaterali e un’efficacia simile o maggiore. Tra questi:

Olanzapina (Zyprexa)

Risperidone (Risperdal)

Clozapina (Leponex)

Quietapina (Seroquel)

Aripiprazolo (Abilify)

Ziprasidone (Zeldox)

Asenapina (Sycrest)

Tra gli effetti collaterali degli antipsicotici tipici ricordiamo le sindromi parkinsoniane, le distonie acute o crisi neurolettiche, l’acatisia le discinesie tardive, la sindrome maligna da neurolettici, effetti sul sistema cardiovascolare e neuroendocrino.